Ondergetekende heeft kennis genomen van de op de site vermelde ‘algemene voorwaarden’ en geeft zich op voor de onderstaande cursus en betaalt het daarvoor gestelde bedrag na ontvangst van de rekening én binnen de gestelde betalingstermijn.

Cursus: ……………………………………………………Nr.:        .................... 

Docent(e): ................................................................

Cursusprijs: € ………………… (excl. € 5,00 inschr.)

op: ....................-dag van ……………… tot ………………uur

Naam:

Dhr./Mevr.: ................................................................

Geboortedatum: ........................................................

Adres: …………………………….................................

Postcode: ............................…….

Woonplaats: .............................................................

Tel: ...........................................................................

E-mail:  .....................................................................

Datum inschrijving: ....................................................

Handtekening:

..................................................................................

(Kinderen - tot 18 jaar - handtekening ouders / verzorgers)

Inlichtingen zijn te verkrijgen bij de docent(e) of bij de cursusbemiddeling, tel. 013 505 2205. Formulier inleveren bij de secretaris van De Werckwinckel:

Wil Snelders, Collinsstraat 2, 5081 GE  Hilvarenbeek, tel. 013-5051880

Bij niet doorgaan van een cursus krijgt u uiterlijk een week van te voren bericht.

Datum : ........¼ ¼ ……… 2011/2012

Handtekening:

………………………………………………………………………………………………….